【编者按】

牙齿健康危机的背后，折射出的是一个国家、社会和时代的问题。《牙齿的困境: 美国牙科问题纪实》（陈璐译，上海教育出版社·万镜2024年9月）的作者玛丽·奥托是美国《华盛顿邮报》前记者，她在这本书中详实地报道并反思了美国医疗保健体系的弊病，比如：牙医们因报销率低不愿为穷人服务，12岁的男孩迪蒙特因未经及时治疗的牙齿发炎，导致炎症感染大脑而死去；一口好牙成为评判人成功与否的标志，明星耗巨资拥有“珍珠般的白牙”，而穷人则因为一口坏牙难以找到工作。

本文摘自该书第八章“系统”，主要介绍了在牙医不愿执业或者无法到达的边远地区，牙科治疗师模式是如何维持当地居民牙科健康的。我们需要正视牙齿的问题，更需要良好的公共卫生政策。澎湃新闻经授权刊发，小标题为编者所加。

贝拉克·奥巴马总统于2010年3月签署了 《患者保护和平价医疗法案》。正如此前的大规模联邦医疗改革尝试那样，牙科保健被单独对待，只是部分且不完善地纳入了计划。……该法确实为各州扩大医疗补助提供了强有力的激励。截至2016年初，新增受益人已超过1500万，大部分在扩大医疗补助的州。

然而 《患者保护和平价医疗法案》也让数百万美国人无法享受牙科福利。那些通过扩大医疗补助计划获得补助的人，在很多情况下，面临着数百万家庭以前经历过的挑战：在许多地区，参与医疗补助计划的牙医非常难找。认识到这一问题后，医疗改革法支持了一系列试点举措，旨在帮助各州探索以更低成本更有效地提供医疗服务。一项名为 “替代性牙科保健提供者示范项目”的提案，旨在为15个州提供总计约400万美元的拨款，用于为“牙科治疗师”等模式建立试点项目。当立法者考虑为2011财年提供资金时，超过60个公共卫生、消费者和口腔健康团体对这项措施表示赞赏。

美国牙科协会以及其他代表牙医的组织，包括美国大众牙科学会和美国儿童牙科学会，共同向立法者施压以阻止拨款。“美国牙科协会书面声明，反对资助替代性牙科保健提供者示范项目。”该组织时任主席雷蒙德·吉斯特和执行主任凯瑟琳·奥洛夫林在2011年3月8日致参议院劳工、 卫生和公众服务部教育及相关机构小组委员会领导的信中指出。

美国牙科协会领导向国会议员保证，自2000年以来，随着五所新牙科学校的开设和对开设其他学校的讨论，“牙医劳动力队伍正在壮大”。“没有证据支持中级医疗服务提供者——例如接受过不可逆外科手术培训的牙科治疗师——的经济可行性。”

试点项目的资金被冻结了。然而出于紧迫感和一定程度的反抗，牙科治疗师还是开始提供服务了。美国牙科协会和阿拉斯加州牙科协会的一项诉讼并没有阻止牙科健康辅助治疗师去阿拉斯加部落地区、偏远岛屿和丛林村庄工作。明尼苏达州和缅因州以及最近的佛蒙特州，也采用了各种不同的牙科治疗师模式。马萨诸塞州、堪萨斯州、密歇根州、新墨西哥州和俄亥俄州等州正在权衡立法、 试点计划和其他措施，以授权牙科治疗师工作。

其他部落社区也接受了这一模式，将其作为应对猖獗的口腔疾病的一种方式。

2016年初，华盛顿州斯卡吉特县的斯威诺米什印第安部落理事会领导摒弃了联邦限制和州许可法，宣布将安排一名牙科治疗师在其诊所工作。俄勒冈州随后批准了一项试点计划，允许两个部落雇用中级牙科服务提供者。

牙科治疗师的支持者表示，治疗师将去牙医不会去的地方，解决牙医团体无法解决的问题。

尽管在过去的三个世纪里，阿拉斯加原住民的生活发生了巨大的变化，但他们一直在努力坚持他们古老的传统、他们的舞蹈和仪式、他们的狩猎和捕鱼，这些都是生存和祈祷的体现。然而，对西方饮食的日益依赖加剧了蛀牙问题。汽水通过板条箱运到只有飞机、船或雪地摩托才能到达的村庄。公共供水和其他社区的氟化水源很少。人们喝融化的雪水。长期资金不足的印第安卫生服务部门一直难以聘请牙医到偏远社区服务。即使牙医们来了，也经常离开。据估计，阿拉斯加原住民儿童患蛀牙的比例是其他美国儿童的两倍多。在阿拉斯加，20岁之前牙全掉光并不罕见。

来自银大马哈鱼家族的牙科治疗师

笼罩在冰雾中的安贡村坐落在锡特卡以东的一片土地上，周围是灰蓝色的海水。村外是被森林深深覆盖的群山。自古以来，人们就把这个地方称为 “棕熊堡”，熊的数量仍然超过人类。安贡的故事片段散落在狭窄的道路上。这里有一座小小的木制俄罗斯东正教教堂和一排高高的木杆，上面装饰着祖先的图腾、鱼和熊。这里有 一个小发电站、阿拉斯加原住民兄弟会大厅和一些木制房屋，其中一座已经坍塌在海里。村子边上有个垃圾场，老鹰在那里随意觅食。

还有一家现代化的诊所。早上，透过明亮的窗户，牙科健康辅助治疗师布赖恩·詹姆斯身着深蓝色手术服，正在工作。他有着特林吉特人那种紧凑的身材、浓密的黑发和闪闪发亮的黑眼睛。他问候了下一个病人雷吉·纳尔逊， 当地的一位老人，几个月前来到诊所拔掉了一颗无可救药的蛀牙。 纳尔逊回来做一些修复工作。

“看起来我们还要补一颗牙。”詹姆斯说。他给纳尔逊打了一针麻醉剂，他们聊起了钓鱼。当詹姆斯准备开始的时候，他说：“如果你感到任何酸痛或刺痛，就举起你的左手，我们就停下来。” 然后詹姆斯做了一件在法庭和国会大厅里引起争论的事情。他拿出一个钻牙器，上面带着钻头。当它嗡嗡作响时，他小心翼翼地从纳尔逊臼齿上取下腐烂的部分。然后，在这位老人的牙齿里放上填充物。

当詹姆斯决定成为牙科健康辅助治疗师时，在美国没有可以让他接受培训的地方。他和第一批阿拉斯加州牙科健康辅助治疗师中的其他七人被其部落派往新西兰学习技能。阿拉斯加州检察长在2005年决定，部落有权设立牙科健康辅助治疗师项目。检察长表示，尽管州和联邦牙科团体反对牙科治疗师，但与提供印第安人医疗保健相关的联邦法律高于州牙科执业法。

不管怎样，牙科团体还是提起了诉讼。他们也在法庭上寻求公众舆论的支持。阿拉斯加州牙科协会刊登的一则整版广告中有一只咆哮的熊，广告标题写道：“对阿拉斯加原住民得到的二流牙科护理应该引起强烈的反应。阿拉斯加人不应该面对由没有牙科学位的无照牙科治疗师做不可逆的牙科手术。”

当詹姆斯完成培训后，他回到阿拉斯加开始工作，尽管美国牙科协会和州牙科协会指控他和其他牙科健康辅助治疗师，并持续威胁要关闭该项目。2007年，该案得到了解决。牙科团体对阿拉斯加原住民健康联合会的索赔被州高级法院驳回，允许牙科健康辅助治疗师继续在部落地区合法工作。詹姆斯是通过联邦 《印第安人健康与福利法案》的社区健康援助计划获得许可的。该计划始于20世纪50年代，是对肆虐阿拉斯加州部落村庄的结核病疫情的紧急响应。由于无法获得专业医疗护理，村民被挑选出来接受培训，以便为他们的邻居提供救生护理和药物治疗。

社区卫生助手已设法在阿拉斯加州数百个村庄提供其他基本医疗保健服务，但他们缺乏应对牙科流行病的培训。研究人员报告称：“尽管村诊所提供基本的医疗护理，但在许多情况下，村民们必须乘坐丛林飞机或船只，跋涉数百英里才能获得牙科护理。”他们估计，超过一半的儿童患有未经治疗的蛀牙，牙龈疾病正困扰着许多老年人。

自詹姆斯接受培训以来，阿拉斯加州为牙科健康辅助治疗师设立了为期两年的重点培训项目。学生学习提供基本牙齿修复手术以及口腔健康的预防护理和社区教育。他们还为监督其工作的牙医额外工作400小时，通常是远程的，通过计算机查看Ｘ光片和病历， 并通过电话或电子邮件讨论病例。

当老人的牙补完后，詹姆斯用碘溶液清洗患者的牙齿和牙龈， 以预防蛀牙。随后，他又用含氟漱口液帮助强化牙釉质。“我会尽量保住我剩下的牙齿，”老人轻声说，“我70了，可能还能活十年。” 也许还有更久，詹姆斯微笑着说。“我的奶奶活到了95岁还是97岁。”他耸耸肩，笑了。没有人知道他奶奶的确切年龄。他讲完后，这年轻和年长的特林吉特人停在诊所的门口，用部落名称确认彼此远古时代部落的排序；这些部落名称帮他们确认部落集体身份，并世世代代指导着他们的宴会和仪式。

“我是大鹰巢家族。”纳尔逊说。詹姆斯说他来自银大马哈鱼家族。

“你参加舞蹈节吗？”纳尔逊问道。 “我和诺德林舞蹈家一起跳舞。”詹姆斯回答道，那是一个在朱诺一年举行两次的大型西拉斯加庆典中表演的著名团体。

当老人离开诊所时，他面带微笑。 “不管你有什么不适，都请告诉我们，”詹姆斯告诉他， “我们会在这里待到星期五。”周五， 他和助手将乘坐水上飞机返回锡特卡。下个月他们将回到安贡的诊所再待一周。

被其他问题掩盖的牙科疾病

阿拉斯加是个如此独特的地方。得克萨斯州牙医肯尼斯·博林坐在贝瑟尔的苔原餐馆里说，也许新模式需要在阿拉斯加这样的地方形成。贝瑟尔有6500人口，是阿拉斯加州西部最大的社区，距安克雷奇400英里，距白令海40英里，只能通过飞机或水路到达。

博林沉思道，私人执业的牙科护理 “不会奖励预防”。“因为没有商业模式”，牙医没有动力去贫困社区工作。但在阿拉斯加的部落社区，与许多其他贫困地区不同，这种护理由印第安人卫生局基金支付，并由部落诊所提供。博林在贝瑟尔教授在当地诊所工作的二年级牙科健康辅助治疗师，他说：“在这里，因为医疗提供更集中，有一个支付机制来支付这些人做预防工作。在私人机构就没有。”

近年来，阿拉斯加原住民和美洲印第安群体获得了越来越大的权力，可以根据他们的需求来制定和支付自己的健康计划，从而重新把握他们的健康，治好自己的牙齿。阿拉斯加原住民一直在努力，争取并赢得了联邦政府对其在祖先世界的所有权上一定程度的承认。大多数阿拉斯加原住民仍然留在他们世代相传的土地上，并没有住在保留地。1971年签署成为法律的 《阿拉斯加原住民土地索赔解决法案》将超过4000万英亩土地的所有权分配给该州约220个原住民村庄和12个地区的居民。这些地方设立了村庄和地区公司来选择土地，并管理通过这一法案获得的数百万美元的付款和石油收入。

生活仍然很艰难。阿拉斯加原住民与美国其他地区的美洲印第安人共同构成了美国最贫穷的族群。大约一半的人属于低收入群体，三分之一的人生活在联邦贫困线以下。近年来取得了一些进展，但人们熟悉的贫穷负担仍普遍存在：高中毕业率低、酗酒和其他成瘾现象严重，肥胖、抑郁、糖尿病以及龋齿肆虐。

贝瑟尔有一个小机场，还有一家综合商店出售各种东西，扫雪机、每加仑9美元的牛奶、动物毛皮、剥皮刀、熊铃、渔具、家庭主食，不一而足。这个镇还有一个为汽油味和其他吸入剂上瘾者提供服务的 “吸气”诊所、一个家庭暴力庇护所和一所尤皮克人浸入式学校。贝瑟尔是一个三角洲城镇，是阿拉斯加州西南部的交通和商业中心。在灌木丛中，在河边的村庄里，小木屋高高矗立在永久冻土之上。像奎斯卢克这样的村庄，没有任何道路与贝瑟尔相连。 冬天，旅行通常是在卡斯科奎姆河的冰面上行驶，经过沿着结冰河岸排列的夏季捕鱼营地的 “骨架”和一辆绝望地被困在冰上的汽车。一架狗拉的雪橇轻盈无声地向前飞驰。

贝瑟尔有一家地区医院，村里的人都来这里看病。手术室里需要大型牙科修复手术的孩子源源不断。“有400个孩子的母亲是三角洲这里的人。每年我们都要在手术室里治疗200个全口康复的孩子。”牙医埃德温·奥尔盖尔说，他坐在一个小隔间里，监督着贝瑟尔有14张椅子的繁忙牙科诊所。“在这里出生的孩子有一半都会患严重的幼儿龋齿。他们必须进入睡眠状态才能接受治疗。”

在奥尔盖尔的办公桌旁，二年级的牙科健康辅助治疗师正在照顾病人。他通过电脑和电话监督在100多英里外霍利克劳斯等地工作的牙科健康辅助治疗师毕业生。诊所的候诊室里挤满了病人，有些是从贝瑟尔来的，有些是从乡村长途跋涉而来，他们身处困境， 遭受着痛苦。他说，情况最糟的人会先接受治疗。

奥尔盖尔解释道：“如果您的牙齿有缺口，您要等到面部肿胀和脓肿的人看完病后。”分诊系统无法奖励寻求及时治疗的人，它更倾向于危机管理，他带着一丝疲惫说道。 “如果我们给每个人都安排预约，我们未来十个月都会被预订满。”

但是，在一个阿拉斯加原住民面临固有气候、路途和贫困问题的地方，把会诊安排在遥远的未来是行不通的。不过，每次只接受一两天的预约也没用。患者的紧急需求会得到满足，但仅此而已。 “他们没有得到治疗方案，也无法获得后续护理。”奥尔盖尔说。市场上任何想进行常规牙科检查的人都必须不停地打电话，而且往往要等上几个月。即使牙科健康辅助治疗师缓慢增加，这个系统也仍在弥补多年来的不足。

牙科疾病使整个社区陷入了困境。从生物学的角度来说，奥尔盖尔谈到龋齿就像任何其他流行病一样。奥尔盖尔说：“这一社区有很高的细菌负荷。在可获得的护理极少的情况下，总细菌暴露量并没有真正降低。”旨在养育婴儿的阿拉斯加原住民传统习俗——为婴儿预先咀嚼食物——使疾病传播得更快。 “孩子们生来就承载了大量的细菌。这不仅仅是牙齿问题。中耳炎患病率也很高——孩子一整天都在吞咽脓液，不难理解他为什么会耳痛。这是同一种细菌，变形链球菌。”

奥尔盖尔承认，对许多阿拉斯加原住民来说，牙科疾病无论多么严重，长期以来都被其他问题所掩盖。负担这些问题的人在贫困中生活，在漫长的冬季中生活，在孤独中生活，在黑暗的季节中生活，在酗酒和抑郁症困扰的社区中生活。牙医可能会忽略其中一些因素。“我们是牙医。我们专注于牙齿。”

但这些困难会塑造影响口腔健康的行为。艾尔盖尔说，母亲和祖母有时会给婴儿服用尼古丁，或者在他们的奶瓶里放些汽水让他们安静下来。他说，他学会了通过提醒自己 “不断问为什么”来探索促成这场流行病的社会条件。

“你为什么把汽水放在他的奶瓶里？”

“为了让他安静。”

“为什么让他安静很重要？”

“因为如果他叔叔进来时他哭了，他们会打他的。”这是一位母亲告诉他的。他事后思考了一下。

“保持安静比拥有一口完美的牙齿更利于生存。”

这位母亲不辞辛劳地将孩子裹得严严实实，带着这个孩子和另 一个兄弟姐妹坐飞机从村里到贝瑟尔的诊所做检查。他能说什么呢？“谢谢你带他来，孩子的妈妈。这是一些氟化物。这里有一些保健小贴士。看看你能不能把瓶子里的东西稀释一下。”

奥尔盖尔说，他相信增加更多的村庄获得牙科保健的机会会改变现有的情况。 “她正在尽她所能。如果治疗师在村子里，这些父母就会带孩子去治疗。”

学习成为牙科治疗师

在安克雷奇的一间干净明亮的教室里，有一排储物柜和书桌， 还有一扇可以俯瞰楚加奇山脉的窗户，身材苗条、赤褐色头发的牙医玛丽·威廉德正在平和地教授着6名一年级的牙科健康辅助治疗师。学生们几天前才开始学习。

威廉德飞快地讲解有关口腔癌的课程。“你们要查看的是肿块、 疙瘩、肿胀、颜色变化、质地变化。在这两年里你会知道正常的情况是什么样的。你会非常了解正常的状态。”

这些学生看起来和其他地方的大学生没什么两样，但其中一人是5个孩子的母亲。他们来自阿拉斯加各地，远至阿留申群岛链上的苔原，靠近北极圈的一个村庄。有些人在与孤独和思乡情绪作斗争。但他们知道回去后会过上好日子。他们也将成为不同的人。

“我们先看看，然后触摸。这就是触诊。”威廉德指导道。学生们从储物柜里拿出镜子，练习检查自己。感受自己的脸。 “这是一 种良好的、缓慢的、坚定的深度压力。这不是伤害你自己，而是感觉骨骼结构。要有控制地慢速移动，从下颌骨下面一路向上。”

然后，威廉德告诉他们，开始把自己当成治疗者。比如说，要注意保养自己的手，那双他们在工作中会使用的手。“要成为一名牙科专业人员，在你所做的事情、如何打理自己方面都要做出很多改变，”她告诉他们，“你会把你的手指压在病人的皮肤上。”她警告说， 长而尖的指甲或粗糙的指甲可能会伤到患者。“在牙科学校，你每个星期五晚上都要剪指甲。如果你割伤了自己，星期一就会好的。”

威廉德在俄亥俄州的牙科学校上过学。来到阿拉斯加是为了做她相信的事情。她对争议并不陌生。 “把嘴唇拉出来。观察，然后触诊。接着是上唇，将其拉出足够多，以便你可以看到组织的深度。颊前庭在上面。我们看一下颊黏膜。然后触诊。把舌头拉出来感受一下。舌头又软又湿，应该没有硬块和凸起。”

当学生们第一次获得准许穿上深蓝色的手术服时，他们非常兴奋。他们在诊所里学习了感染控制，喷洒并擦拭了椅子和所有其他设备。然后，他们先是害羞地戴上手套，接着结对练习互相检查口腔。 他们跨越了亲密的界限，进入了那个神秘的世界——别人的口腔。